АСТМА

 

Аннотация

Данные исследований из многих стран мира США Англии, Новой Зеландии,

Австрии, России, Украины показывают, что заболеваемость и смертность

от бронхиальной астмы с каждым годом увеличиваются, однако причины этого являются до сих пор не выяснены.

Эпидемиология

Бронхиальная астма - заболевание, которое характеризуется повышенной реактивностью воздушных путей на многие физические

изменения, а также на химические и лекарственные вещества. Воспалительные изменения слизистой бронхиального дерева,

возникающие под воздействием этих факторов, способствуют формированию обструкции воздушных путей различной степени

тяжести. Отмечаются значительные колебания сопротивления внутрилегочных воздушных путей и клинические симптомы, такие

как кашель, хрипы, одышка, которые в большой степени или полностью обратимы при лечении бронходилататорами и противово

спалительными препаратами.

Как для клинициста, так и для эпидемиолога бронхиальная астма представляет одинаковую сложность. С целью создания единого

подхода к лечению бронхиальной астмы и выработки общей стратегии первичной и вторичной профилактики заболевания в 1992 году Международным соглашением по бронхиальной астме было утверждено следующее её определение:

"Бронхиальная астма представляет собой хроническое заболевание воздушных путей воспалительной природы, в котором важную роль играют многие клетки, включая тучные клетки и эозинофилы. У чувствительных индивидуумов это воспаление является причиной симптомов, которые обычно ассоциируются с распространенным, но вариабельным ограничением воздушного потока, часто обратимых спонтанно или под влиянием лечения и взаимосвязанных с повышением бронхиальной реактивности на различные стимулы".

При анализе распространенности заболевания в различных странах четко очерчиваются две большие эпидемиологические проблемы. Первая состоит в том, что распространенность бронхиальной астмы чрезвычайно варьирует от одной страны к другой. Особенно это касается развивающихся стран. Другая проблема в том, что различия в распространенности бронхиальной астмы не объясняют различий в смертности от этого заболевания. Изменения в частоте новых случаев заболевания, которые ежегодно регистрируются, представляет значительный эпидемиологический интерес. Наибольшее число новых случаев заболевания бронхиальной астмой в детском возрасте в развитых странах возникает до пяти лет (около 50%) и очень малое количество - в возрасте 20-40 лет с небольшим увеличением после 40 лет. Новые случаи заболевания, зарегистрированные до 40 лет, наиболее часто ассоциируются с положительным и кожными аллергологическими тестами, а после 40 лет - с имевшимися ранее респираторными симптомами. Больные бронхиальной астмой могут иметь и вторичную обструкцию воздушных путей, которая развилась до или после возникновения астмы.

С начала 60-х годов в некоторых странах отмечается увеличение смертности от бронхиальной астмы, приобретающее черты эпидемий с особенностями в каждой стране. Большинство специалистов пришли к выводу, что основной причиной высокой смертности больных бронхиальной астмой было лечение, неадекватное тяжести приступов астмы. Кроме того, причинами могут являться неправильное использование новых лекарств, новые загрязнители окружающей среды, которые могут сенсибилизировать людей.

В соответствии с определением бронхиальной астмы процесс развития астматического приступа может быть разделен на два компонента: пусковые факторы и ответ. О том, какие именно пусковые факторы могут служить факторами риска для развития астматического состояния, известно немного. Наиболее распространенными из них являются ингалированные аллергены, нагрузка с охлаждением и осмотические изменения в жидкости воздушных путей, инфекции верхних отделов респираторного тракта, психологические факторы, неспецифические агонисты гладкой бронхиальной мускулатуры.

К числу аллергенов принадлежат пыльцевые, клещ домашней пыли и ряд веществ бытовой химии. Можно сказать, что бронхиальная астма - заболевание, обусловленное сочетанием генетических факторов окружающей среды, которые приводят к формированию бронхиальной гиперреактивности, а в последующем - бронхиальной астмы.

Бронхиальная гиперреактивность является важным диагностическим маркером при бронхиальной астме, хотя есть данные о роли гиперреактивности бронхов при формировании обструктивных заболеваний легких. Бронхиальная гиперреактивность возникает при всех формах бронхиальной астмы, независимо от тою, связана она с наличием атопии, инфекциями респираторного тракта или если этиологический фактор не удалось идентифицировать.

В патогенезе бронхиальной астмы следует различать два наиболее важных аспекта: установление состояния гиперреактивности бронхов и провокацию гиперреактивности, которая клинически проявляется эпизодическим удушьем или продолжающейся астмой. Вывод из этого следующий:

провоцирующий фактор вызывает проявление астмы только у субъектов, имеющих бронхиальную гиперреактивность.

Имеются предположения, что экспозиция аллергенов может индуцировать гиперреактивность бронхов. Аллергизирующие вещества делятся на два типа: биологические и химические. Большинство белков и полисахаридов с аллергизирующими эффектами в виде аэрозолей или пыли достаточно хорошо известны в качестве возможных факторов развития бронхиальной астмы. В настоящее время идентифицированы и вещества химической природы, индуцирующие гиперчувствительность: это некоторые металлы и их соли, продукты химического органического синтеза, лекарства, косметика, синтетические консерванты и пищевые красители, такие, например, как тартразин. Группа природных аллергенов, а это споры грибов, пыльца амброзии, аморфные частицы, подобные растительным детритам (рисовая пыль, пыль соевых бобов), в разное время служили причиной эпидемий бронхиальной астмы.

Особую опасность для больного бронхиальной астмой представляет загрязнение воздуха. Исследования с аэрозольными кислотными провоцирующими агентами предоставляют доказательства о наличии острого и хронического ответа со стороны дыхательных путей на раздражение, причем реакция на ингалированные ирританты зависит от их взаимосвязи с респираторными защитными системами.

В настоящее время активно изучается влияние этнических и экологических факторов на частоту заболевания, поскольку исследования, проведенные в ряде стран мира, позволили выявить существенные отличия в частоте заболевания в разных частях страны. И, тем не менее, ответить на вопрос о том, какие факторы окружающей среды могут оказывать влияние на гены, значимые при формировании бронхиальной гиперреактивности и/или астмы, пока не удалось. Клиницисты и эпидемиологи по многим аспектам придерживаются одинаковых позиций в понимании бронхиальной астмы. Фармакологическая индустрия предлагает много лекарственных средств для ведения этих больных, но заболеваемость и смертность от бронхиальной астмы не снижается, а заболевание остается такой же важной проблемой, как и много лет назад.

Классификация

Современная классификация бронхиальной астмы базируется на комплексной оценке симптомов заболевания и изменении основных показателей пиковой скорости выдоха (ПСВ).

Интермиттирующая астма: симптомы проявляются реже одного раза в неделю, ночные симптомы - два раза в месяц или реже, короткие обострения заболевания, отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями, ПСВ более 80% от должного, суточные колебания ПСВ менее 20%.

Легкая персистирующая астма: симптомы - один раз в неделю или чаще, но реже одного раза в день, обострения заболевания могут нарушать активность и сон, ночные симптомы астмы возникают два раза в месяц. ПСВ не более 80% от должного, суточные колебания ПСВ 20-30%.

Средней тяжести персистирующая астма: ежедневные симптомы, обострения нарушают активность и сон, ночные симптомы астмы возникают более одного раза в неделю, ежедневный прием бета 2-агонистов короткого типа действия, ПСВ от 60 до 80% от должного, суточные колебания ПСВ более 30%.

Тяжелая персистирующая астма: постоянные симптомы, частые обострения и, ночные симптомы, физическая активность ограничена из-за проявлений бронхиальной астмы, ПСВ меньше 60% от должного, суточные колебания ПСВ более 30%.

Лечение

В тех случаях, когда удается диагностировать бронхиальную астму в начале болезни, установить, что в ее возникновении виновен тот или иной аллерген (пыльца трав, шерсть животных, клещи, домашняя пыль), то, естественно, лечение заболевания следует начинать со специфической иммунотерапией стандартизованными аллергенами в специально оборудованных кабинетах, проводить которую разрешено только врачу-аллергологу. Этот вид терапии необходим больным с интермиттирующей астмой, которые могут использовать бронхорасширяющие вещества в случае необходимости. Когда астму вызывают несколько аллергенов, провести иммунотерапию значительно сложнее.

Следует помнить, что основная масса больных бронхиальной астмой нуждается в медикаментозном лечении. Большинство лекарств, применяемых для лечения больных, представляют собой ингаляционные аэрозоли. Во всем мире эта лекарственная форма постепенно исчезает с рынка, у нас же в Украине они еще долго будут использоваться для лечения больных. Хотя на смену им пришли новые формы лекарств: мелкодисперстные порошковые смеси, доставляемые в дыхательные пути с помощью таких устройств, как дискхалер, турбухалер, дискус, изихейлер и др.

Лекарственные препараты делятся на две большие группы: препараты для экстренной помощи и для планового лечения астмы. К препаратам первой группы относят бронхолитические препараты быстрого действия: бета 2-агонисты короткого типа действия, ингаляционные антихолинергические препараты, теофиллины короткого действия. Препаратами первого выбора из этой группы являются бета 2-агонисты короткого действия. Они высокоселективны в отношении бронхиальных бета 2-адренорецепторов и оказывают минимальное влияние на сердечные бета 1-адренорецепторы. Внутри этой группы лидирующее положение занимает сальбутамол (Вентолин), так как он имеет наилучший коэффициент селективности, по сравнению с лекарствами аналогичного типа действия.

Астмопент давно не применяют в развитых странах, так как это не селективный бронходилятатор, который нередко вызывает серьезные изменения в сердечно-сосудистой системе.

Беродуал, комбивент - комбинированные бронхолитические препараты. Их назначение оправдано при тяжелой астме, когда имеет место прогрессирующий тип обструкции, обусловленный склеротическими изменениями, происходящими в бронхиальной стенке.

Интал-плюс, дитек - это препарат ты, в состав которых входят: мембранстабилизирующий компонент - кромогликат натрия и бронходилятирующий компонент - сальбугамол и фенотерол. Их можно рекомендовать ограниченному числу пациентов с легкой персистирующей астмой, как для экстренной, так и для плановой, не долгосрочной терапии.

Поскольку астма - хроническое воспалительное заболевание, то, естественно, препаратами номер один являются противовоспалительные средства, к которым, в первую очередь, относятся ингаляционные глюкокортикостероиды и системные глюкокортикостероиды. Лечение больных невозможно без применения бронхорасширяющих лекарств, поскольку ингаляционные глюкокортикостероиды приводят к уменьшению количества тучных клеток, ингибируют высвобождение медиаторов воспаления, подавляют миграцию эозинофильных гранулоцитов в слизистую бронхов. Кортикостероиды используют для лечения бронхиальной астмы более 30 лет, однако отношение к ним в Украине всегда было неоднозначным. Идеальным считается тот препарат, который имеет высокую местную противовоспалительную активность и минимальную вероятность побочных эффектов, он должен максимально быстро поступать в дыхательные пути, обладать высокой активностью, задерживаться в легочной ткани, где и должна проявляться его противовоспалительная активность. При этом он должен быстро элиминироваться из системного кровотока и не накапливаться в других тканях. На сегодняшний день самым мощным, эффективным и, вместе с тем, самым безопасным среди известных ИГКС является флутиказон пропионат (Фликсотид).

В настоящее время рекомендуется раннее назначение ИГКС в высоких дозах с последующим подбором оптимально низкой, но эффективной дозы лекарства. Причем, короткие курсы высоких доз ИГКС можно назначать детям и лицам пожилого возраста.

Для лечения бронхиальной астмы применяют теофиллины пролонгированного действия, такие как вентакс, теопек, эуфилонг (II поколения теофиллинов) и Тео-24 (тоже II поколения). В Украине эти лекарства применяются мало. Это связано с тем, что их назначение требует контроля уровня теофиллинов в плазме крови, а это затруднительно даже в специализированных учреждениях. К тому же, они обладают незначительным противовоспалительным эффектом и практически не уменьшают гиперреактивности бронхов.

С середины 90-х годов, кроме вышеназванных препаратов, при лечении бронхиальной астмы стали использовать антилейкотриеновые препараты. В настоящее время синтезировано четыре класса этих лекарств:

- прямые ингибиторы 5-липоксигеназы (зилеугон);

- ингибиторы активирующего протеина;

- антагонисты рецепторов сульфазопептидных лейкотриенов (зафирлукаст, монтелукаст, пранлукаст);

- антагонисты рецепторов лейкотриенов.

Наиболее известны препараты третьего класса. Это - зафирлукаст, монтелукаст и пранлукаст, которые обладают бронхорасширяющей активностью, предупреждают развитие ранней и поздней астматической реакции, эффективны для профилактики бронхоспазма. В Украине опыта применения этих препаратов пока нет, поскольку они только прошли регистрацию. К тому же, высокая стоимость препаратов существенно ограничивает их применение в странах с развивающейся экономикой, в том числе и у нас.

Антибиотики назначают в ситуациях, когда у больного бронхиальной астмой имеются признаки воспалительного процесса в бронхо-легочной системе, обусловленного бактериальными патогенами - это кашель с выделением гнойной мокроты, повышение температуры тела, изменения в анализе крови в виде ускорения СОЭ и лейкоцитов, рентгенологические признаки инфильтрации легочной ткани. Чаще всего, "виновными" патогенами в развитии воспалительного процесса являются Str. Рnеumоnial и Н. Influenrae, следовательно, целесообразным является применение бета-лактамов: амоксиклава, аугментина, уназина; макролидов: азитромицина, кларитромицина; цефалоспоринов П поколения: цефаклора, цефуроксима (Зинната), цефомандола. Антибиотики отменяют при исчезновении признаков бактериального воспаления, в среднем, длительность антибиотикотерапии составляет пять-семь дней. К сожалению, бронхиальную астму излечить пока никому не удалось, но благодаря правильному лечению есть возможность добиться стойкой, длительной многолетней ремиссии. Современные противоастматические лекарства способны существенно повысить уровень жизни больных, дать им возможность чувствовать себя полноценными, активными членами нашего общества.

 

 

Бронхорасширяющие препараты

Наименование препарата

Форма выпуска, разовая, суточная дозы

Вентолин (сальбутамол)

Дозированный аэрозоль для ингаляций на 200 доз.

селективный бета 2 -агонист быстрого

Одна доза содержит 100 мкг действующего вещества.

действия (высокоселективный)

 

 

Максимальная доза - 12 ингаляций в сутки.

Сальбутамол (сальбутамол)

Дозированный аэрозоль для ингаляций на 200 доз.

(высокоселективный)

Одна доза содержит 100 мкг действующего вещества.

Leiras

Максимальная доза - 10-12 ингаляций в сутки.

Брютамол - сальбутамол селективный р2

Дозированный аэрозоль для ингаляций на 200 доз.

бета-ангонист быстрого действия

Одна доза содержит 100 мгк действующего вещества.

 

 

Максимальная доза 10-12 ингаляций в сутки.

Беротек (фенотерола гидробромид)

Дозированный аэрозоль для ингаляций на 300 доз. доз.

селективный

Одна доза содержит 100 или 200 мкг фенотерола

бета 2-агонист быстрого действия

гидробромида.

(умеренная селективность)

Максимальная доза - 8 ингаляций в сутки.

Астмопент (орципренолин)

Дозированный аэрозоль для ингаляций на 300 доз.

Неселекгивный стимулятор -

 

 

адренорецепторов быстрого действия

 

 

                                             

Антихолинергические препараты

Атровент (ипратропиума бромид)

Дозированный аэрозоль для ингаляций, емкостью

 

 

15 мл. Одна доза содержит 0,2 мг действующего

 

 

вещества.

Комбивент (ипратропиума гидробромид

Дозированный аэрозоль для ингаляций на 200 доз.

+ сальбутамол)

Одна доза содержит 21 мкг ипратропиума

 

 

гидробромида +120 мкг сальбутамола.

Беродуал (ипратропиума бромид +

Дозированный аэрозоль для ингаляций на 300 доз.

фенотерола гидробромид)

Одна доза содержит 0,04 мг ипратропима бромида +

 

 

0,1 мг фенотерола гидробромид.

 

 

Максимальная доза - до 8 ингаляций в сутки.

Интал - плюс (кромогликат натрия +

Дозированный аэрозоль для ингаляций на 200 доз.

сальбугамол)

Одна доза содержит 1 мг кромогликата натрия +

 

 

100 мкг сальбутамола.

Дитек (фенотерола гидробромид +

Дозированный аэрозоль для ингаляций на 200 доз.

динатрия кромогликат)

Одна доза содержит 0,05 мг фенотерола гидробромид

 

+ 1 мг динатрия кромогликат.

 

Ингаляционные глюкокортикостероиды

 

Альдецин (беклометазона

дипропионат)

Schering Plough

Дозированный аэрозоль для ингаляций на 200 доз. Имеет ротовую и носовую насадки. Одна доза содержит 50 мкг.

Бекотид (беклометазона дипропионат)

Дозированный аэрозоль для ингаляций на 200 доз. Одна доза содержит 50 мкг действующего вещества.

Максимальная суточная  доза 2000 мкг.

Беклофорт (беклометазона дипропионат)

 

Дозированный аэрозоль для ингаляций на 200 доз. Одна доза содержит 50 мкг действующего вещества.

Максимальная суточная  доза 2000 мкг.

Будесонид мите (будесонид)

Дозированный аэрозоль для ингаляций на 200 доз. Одна доза содержит 50 мкг действующего вещества.

 

Будесонид форте (будесонид)

Дозированный аэрозоль для ингаляций на 200 доз. Одна доза содержит 0,2 мг действующего вещества.

 

Бекломет (беклометазона дипропионат)

изихейлер

Сухопорошковый ингалятор на 200 доз. Одна доза содержит 200 мкг действующего вещества.

 

Фликсотид (флютиказона прорпионат)

Дозированный аэрозоль для ингаляций на 60 и 120 доз. Одна доза содержит 25, 50, 125 или 250  мкг действующего вещества.

 

Ингакорт (флунизолид)

Дозированный аэрозоль со спейсером на 120 доз. Одна доза содержит 0,25 мг флунизолида. Суточная доза 2000 мкг или 4 ингаляции.